June 30, 2009
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Applicant Information / Renseignement sur le demandeur
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Name / Nom:
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Last / Nom
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First / Prénom
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Address / Adresse:
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Street / Rue
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Apartment / Appartement
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City / Ville
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Province
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Postal Code / Code postal
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Phone / Téléphone:
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( )
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Alternate Phone /
Autre téléphone:
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( )
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E-mail / Courriel:
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Purpose of the project / Raison d’être du projet
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Areas of Activity / Secteur visé par le permis
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Specify the location(s) of activities. / Précisez le ou les lieux d’activité.
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Vessel Identification / Identification du bateau
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Vessel name /
Nom du bateau:
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VRN / NEB:
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Period of Activity / Période d’activité
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From / Du:
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To / Au:
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Applicant Signature / Signature du demandeur
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Signature :
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Date:
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